Mario Díaz 23 de febrero de 2020

El bien sabido que el coronavirus SARS-CoV-2 (en adelante CoVi-19) entra en las células a través de una proteína de la membrana celular, la enzima convertidora de angiotensina o ECA de tipo 2, que se sitúa en la membrana del pulmón alveolar (Por cierto que esta misma asociación se produce en otro coronavirus, el causante de la crisis pandémica SARS en 2002-2003). Esta enzima (que por cierto no evolucionó para recibir a virus del este asiático en el siglo XXI) se encarga de transformar una proteína hepática, el angiotensinogeno, que viaje por la sangre, y al entrar en el territorio pulmonar (otros tejidos donde también expresan las ECA –ya que hay dos formas distintas), se transforma en angiotensina, la cual viaja hasta la corteza de la glándula suprarrenal y estimula la producción de aldosterona. Esta hormona, la aldosterona, es crítica para el mantenimiento del volumen de sangre y la presión arterial (PA), ya que regula la cantidad de fluidos que son reabsorbidos o eliminados por la orina. Es fácil entender por qué la mayor retención de líquido sube la presión arterial y por qué la pérdida excesiva de líquidos en la orina reduce la presión arterial, hágase el símil de una tubería rígida. Por cierto, este viaje demuestra hasta qué punto existe un diálogo interorgánico exquisitamente regulado en el organismo. Sabiendo esto, pronto se encontró que si se inhibía la ECA, se reducía la presión arterial en pacientes hipertensos, ya que se reduce la respuesta reabsortiva renal y finalmente la PA. La inhibición de la ECA constituye uno de las principales estrategias farmacológicas para ciertos tipos de hipertensión, las más comunes.

Un hecho que se ha comprobado en multitud de ocasiones, es que cuando se inhibe la función de una proteína, las células tienden a responder aumentando la expresión de la misma, y las células alveolares y la ECA2 no es una excepción. Los inhibidores de la ECA provocan la “upregulacion” del transcrito que codifica la proteína ECA2 y, por tanto, aumenta el número de potenciales receptores para la unión del CoVi-19. El que esta situación se esté produciendo en la actualidad no está demostrado, pero los datos de las agencias chinas (que llevan más tiempo investigando al patógeno) han mostrado que existe una proporción significativa de hipertensos tratados en las unidades de cuidados intensivos. A esto se refieren muchas veces con el mensaje de “…que mostraban patologías previas”, porque muchas patologías cardiacas severas son secundarias a los efectos crónicos de la PA elevada. En cualquier caso, sí parece confirmarse esta asociación en los países en los que el coronavirus ha penetrado con mayor virulencia.

Un tema que se ha vuelto controvertido en la vorágine actual de bulos y contrabulos, de informaciones incompletas y catastrofistas en el lado oscuro de internet se refiere a la medicación (generalmente automedicación) de uno de los antiinflamatorios/analgésicos más usados en la actualidad, el ibuprofeno. Éste se usa en un buen número de cuadros inflamatorios, de dolor leve a moderado, y también en episodios febriles. Se trata de un anitiinflamatorio no esteroideo (AINE), cuyo principal efecto es el de inhibir la producción de una serie de mediadores de procesos inflamatorios conocidos como prostaglandinas, y por tanto también lo sería la respuesta inmunitaria. Aquí viene la primera gran parte del error, a las dosis pautadas en que se administran para el tratamiento del dolor no nos convierten en seres inmunodeprimidos, más bien al contrario nuestro organismo sigue siendo igualmente competente. De hecho, el sistema inmune es la barrera que nos mantiene vivos a pesar de las agresiones externas y la fiebre que experimentamos en cuadros no deja de ser más que una señal del propio sistema inmune advirtiendo de la existencia de una infección, y es una prueba de su buen estado de “salud”.

Sin embargo, existe una dimensión más compleja en esta intrigante relación. El trabajo seminal publicado en The Lancet (Yang y cols, 2020) hace referencia a que el ibuprofeno podría favorecer la expresión de receptores de ECA2 en las células alveolares del pulmón y que modifica, por algún mecanismo poco conocido la unión a los inhibidores de ECA, disminuyendo su afinidad. El resultado sería una cadena de despropósitos, aumentaría la cantidad y exposición de receptores para el virus, disminuiría la eficiencia de los inhibidores de ECA, favoreciendo el cuadro hipertensivo y aumentaría el potencial infeccioso de CoVi-19. De comprobarse epidemiológicamente estas observaciones (y parece ser el caso), el panorama para el tratamiento de pacientes críticos sería algo más complejo y, en cualquier caso, pasaría por reemplazar el ibuprofeno de la pauta terapéutica, cosa que parece verdaderamente factible. En resumen, si bien CoVi-19 puede potencialmente infectar a cualquier individuo suficientemente expuesto independiente de su edad e historial médico, el hecho de recibir ibuprofeno sólo tendría impacto en individuos tratados con inhibidores de la ECA, en los que sustituir el tipo de AINE administrado podría cambiar sustancialmente el pronóstico y la evolución de la infección. De hecho, a finales de febrero pasado, el portavoz de la OMS ya sugería que ante la eventualidad de que el ibuprofeno pudiera agravar la salud de pacientes con Covid-19 este AINE fuera sustituido por otro más inocuo a estos efectos, por ejemplo el también popular paracetamol, y siempre, siempre, siempre, bajo prescripción médica. Claramente se necesita más investigación básica y clínica, pero en el ínterin parece más sensato actuar a este nivel en el momento actual y no tener que descubrir a posteriori que era cierto el peor escenario…

Mario Díaz

Catedrático de Universidad Fisiología Molecular

Universidad de La Laguna

Referencias

Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, Yu T, Wang Y, Pan S, Zou X, Yuan S, Shang Y. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 Feb 24. pii:S2213-2600(20)30079-5. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.

Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? The Lancet Respiratory Medicine (2020), doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8

Guan W Ni Z Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.

N Engl J Med. 2020; (published online Feb 28.) DOI:10.1056/NEJMoa2002032

Zhang JJ Dong X Cao YY et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020; (published online Feb 19.) DOI:10.1111/all.14238