#DrArmandoMolina  Mayo 2019   Continúa del previo

Vaya por delante que mi relación con la Oncología es circunstancial. Trabajo habitualmente en el #Diagnóstico de distintos tipos de neoplasias pero precisamente manejo las pacientes que tienen un diagnóstico negativo. Se trata de un territorio gris, pues incluye pacientes con alto riesgo de desarrollar Cáncer, junto con otras pacientes que nunca tuvieron nada (literal).

El concepto de Riesgo y cómo lo viven los pacientes es mi territorio natural.

A. El Significado del Diagnóstico de Cáncer

El cáncer provoca la muerte de muchas personas. Pero a las que no mata les obliga a penosos tratamientos, quirúrgicos, radioterápicos u quimioterápicos. Casi nadie tiene los recursos emocionales para enfrentarse adecuadamente a este diagnóstico.

Cuando un paciente consulta por una clínica determinada, con mayor o menor #Negación, el diagnóstico oncológico entra dentro de los comprensible. Y es duro asumirlo.

B. El Significado del Diagnóstico Precoz del Cáncer

Precoz significa antes de que tenga síntomas. Cuando el paciente no tiene síntomas, la desconexión entre realidad objetiva (no te notas nada) y futuro previsible (mínimo te van a hacer pupa) es aún mayor.  Desorientación es poco.

El paciente se encuentra condenado, si tiene suerte, a tratamientos invasivos y a una cadena de actuaciones diagnósticas y visitas médicas inmensamente larga. Pero siempre con la Espada de Damocles encima, con la sensación de tener la cabeza colocada en una guillotina que en cualquier momento caerá.

En el caso del Cáncer de Mama, origen de esta reflexión, se mezclan pacientes con una evolución directa y rápida a un desenlace funesto, con otros que nunca volverán a tener signos de enfermedad, y todas las variantes intermedias. En ocasiones esta evolución es previsible y asignable, aunque raramente cambia la forma de seguimiento de la paciente (eterna sucesión de pruebas de recidiva o metástasis).

El avance de la supervivencia del Cáncer de Mama de los últimos años se debe probablemente a la mejoría de tratamientos de la enfermedad avanzada. Con el diagnóstico precoz lo que se consigue es que las pacientes estén enfermas de Cáncer más años, no que la supervivencia global sea mayor.

Afortunadamente hace años que el tratamiento se ajusta al estadío de la enfermedad, no es un tratamiento estándar. El objetivo de la #MedicinaDePrecisión mediante array genético que valora parámetros celulares específicos del tumor y del paciente, es llevarlo más allá, incluyendo el seguimiento efectivo de la paciente… lo difícil es que ello conlleve MENOS número de pruebas y visitas del estándar.

C. El Significado del Riesgo de Cáncer

Los fumadores tienen un 50% de riesgo de contraer Cáncer de Pulmón, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, y EPOC. Y a pesar de esta información la mayoría continúa fumando y se calcula que los que no mueren precozmente su vida se acorta una media de 10 años de duración.

La mutación en algunos genes que regulan la reparación del DNA, llamados BRCA 1 y 2, incrementa el riesgo de padecer Cáncer de Mama y ovario, además de otros tipos de Cáncer.

Una mujer de 25 años sin mutación de estos genes tiene un 84% de probabilidades de llegar en USA a los 70 años de edad. De las que no llegan, el 11% será motivado por cáncer de ovario o mama y 89% por otras razones.

Comparado con ella, una mujer de 25 años con una mutación BRCA1 de alto riesgo (hay varias), con screening mamográfico pero sin tratamiento profiláctico, tiene sólo un 59% de probabilidades de llegar a los 70 años. Las que no llegan, 26% será por Cáncer de Mama, 46% de ovario y 28% de otras causas.

En  el caso de BRCA2, 71% alcanzan los 70 años, quedándose en el camino 21% por cáncer de mama, 25% por cáncer de ovarios, y el 54% por otras causas.

Entendemos que el BRCA permite asignar a una paciente un riesgo cierto de padecer un cáncer de mama u ovario. Pero como hemos visto, parecido al que tienen los fumadores de morir por el tabaco.

Tener riesgo incrementado no significa una condena. No tenerlo tampoco implica absolución eterna.

Entonces todo depende de los matices.

D. Densidad Mamaria y Riesgo de Cáncer de Mama

Como vimos previamente, la legislación norteamericana obligará en breve a que se le explique a la paciente que tiene una mama densa y que eso es un factor de riesgo de cáncer de mama a pesar de que dicho riesgo es, con el sistema existente,  del 1.4% pero que además no discrimina y diagnostica como de bajo riesgo a otro 1.4% como aparece en el artículo que motiva esta reflexión.

Normalmente ante una mama densa se realiza una ecografía mamaria, estando disponibles además la Tomosíntesis (una especie de Mamografía en 3D) y la Resonancia Magnética

1. ¿Alguien ha demostrados que catalogar a una paciente de Mama Densa ha contribuido a incrementar la supervivencia? Se ha conseguido demostrar que hay riesgo incrementado y que el diagnóstico es más tardío, pero no por ello que las pacientes vivan menos por ello.
2. ¿Qué implicaciones tiene enfrentar a la paciente a un riesgo «abstracto»? Incremento de la angustia, medidas diagnósticas adicionales para conseguir tranquilidad, mastectomías profilácticas, ingesta de fármacos que disminuyan el riesgo.
3. Las pacientes de origen asiático tienen mayor densidad mamaria y sin embargo menor riesgo de padecer Cáncer de Mama. La Densidad Mamaria como dato aislado probablemente no tenga utilidad.
4. ¿Qué repercusión tendrá la medida legislativa en USA? Conociendo las peculiaridades del sistema legal y sanitario norteamericano, desde el minuto 1 se provocará un incremento de las pruebas complementarias, a pesar del costo que eso significa en ese ámbito. Si no puedes permitirte estas pruebas, un terrible incremento de la angustia. Y probablemente la no continuación del seguro médico por «condición pre-existente».
5. ¿No se debe informar entonces al paciente de su Riesgo? No estamos postulando esto. Postulamos lo contrario. Que se informe pero con el marco de datos adecuado

E. El acceso del Paciente a la Información de su Salud

Desde mi humilde y personal punto de vista el mayor problema que se enfrenta la Oncología a la hora de informar al paciente es la reducción binaria. Por supuesto que todo es reducible a SI o NO. Lo importante es saber si es lo idóneo, porque en binario (ceros y unos) se pierden los matices.

En el caso que nos ocupa, ¿que tal resultaría decirle a la paciente SIN MAMA DENSA que tiene un bajo riesgo por lo que sus pruebas pueden espaciarse, y las pacientes con MAMA DENSA que tiene el riesgo NORMAL por lo que tiene que hacerse las mamografías de control según el patrón establecido?

Y a una paciente portadora de BCRA1 ó 2 ¿informarle que su test positivo hace que se le recomiende mastectomía y ooforectomía EN ALGÚN MOMENTO del futuro de años, y dejar muy claro que AHORA no tiene enfermedad y que la decisión no tiene que ser no ya inmediata, siquiera próxima?

La presencia de Factores de Riesgo de una enfermedad precisa transmisión sosegada de la información a los pacientes y con implicación del Facultativo. Tiene costo emocional y el objetivo final es que el paciente tenga Confianza en su futuro y en el Sistema. Algunos pacientes necesitarán más tiempo y manejo que otros.

Sería fantástico que la retribución de los médicos estuviera en función de cuántos pacientes hacen sentir sanos y no a cuantos enfermos ven cada día. 

F. Inteligencia Artificial y Diagnóstico de Riesgo de Cáncer. 

Necesitamos con urgencia un sistema experto que nos ayude a diagnosticar los tipos de Cáncer que se nos escapan, como es el triple negativo de Mama o el de Páncreas. No sé si se está desarrollando alguna IA al respecto. En Internet no aparecen referencias. Para el resto de las neoplasias de mama el sistema humano funciona más o menos. Para el triple negativo, no.

Y además necesitamos desarrollar mucho mejores técnicas de comunicación con los pacientes para manejar la información ofrecida por los #SistemasExpertos para disminuir la #Angustia que genera la #Etiqueta de #AltoRiesgo. Y el incremento en recursos dedicados a paliar esta angustia.

Porque inevitablemente estos sistemas de Inteligencia Artificial van a llegar en un futuro muy próximo. En todas las Especialidades Médicas y Quirúrgicas.  ¿Estas preparado o preparada?

Yo estoy intentando preparar a mis alumnos del mundo que les viene.

Pero dedicar una tarde completa a desmontar una noticia cuando menos exagerada tampoco es factible. Necesitamos urgentemente una Inteligencia Artificial que lo haga por nosotros.